社区养老服务也讲分层分类！一文掌握“九三二五”工作法
广东省佛山市禅城区祖庙街道同安家庭综合服务中心（以下简称祖庙同安家综）自2014年起持续在社区开展老年人服务，经过多年积累，逐渐梳理总结出一套社区老年人分层分类服务的实践经验。
作为社工，在政策导向之余还应以需求、能力、资源为导向，对社区老年人进行多维度、综合性的评估，以保障社会工作服务的针对性和精细化。为此，祖庙同安家综根据多年社区老年人社会工作服务实践，结合需求评估、分层分类、跟进回应等不同阶段的工作经验，梳理出“九三二五”工作法，让老年人需求识别更准确、分类更科学、服务更有针对性。
祖庙同安家综服务地域范围内有70岁以上老年人1422人，其中孤寡老年人和独居老年人分别有83人和117人，此外还有数千名普通老年人。面对数量庞大的老年人群体，为了快速掌握及厘清老年人需求，找到重点服务对象，社工团队通过入户走访调研搜集老年人的信息，了解不同老年人的服务需求和困境，为老年人建立一人一档。
需求评估的关键在于对信息的利用与分析，社工团队综合考虑老年人的主观客观信息、内在外在状态、心理社会情况等，制作了“九维分类评估工具表”（见表1），并运用该工具表对社区老年人的情况进行全面、综合的评估研判。“九维”指的是九个维度，分别是特殊类型、年龄层次、自理能力、居家安全、经济能力、家庭关系、社交情况、情绪状况、危险行为，每个维度下分别设置了2—5个具体类别，九个维度合计34个类别。不同类别被赋予不同的分值，如特殊类型下含有孤寡、独居、空巢、同住4个具体类别，相应分值分别是4分、3分、2分、1分，分值越高，说明该老年人在该维度上越需要关注。九个维度合计得分越高的老年人，说明其需求或问题越显著，需要关注的程度越高。
“九维分类评估工具”帮助社工团队快速识别出具有某些特质的老年人，并通过量化评分科学地锁定重点服务对象，为后续有针对性地匹配资源、精细化地开展服务奠定了基础。
对社区老年人九个维度的情况进行综合评估后，社工根据老年人问题或需求的重要性和迫切性，将他们分别归类到红、黄、绿服务对象清单中，形成三色管理机制。红色为紧急关注级别，存在一定风险或综合评估困境程度较高的老年人会被列入红色清单，优先列为个案辅导对象，由社工制定明确的辅导目标，进行一对一的服务跟进；黄色为中度关注级别，被列入黄色清单的老年人往往有一定的服务诉求或资源能力相对较弱，社工团队会通过定期的关爱探访掌握这类老年人的需求变化并及时回应；绿色为常态化跟进级别，此类老年人没有显著的服务需求，社会支持网络较为完善，主要由社工组织志愿者保持低频的跟进。
在“五社联动”机制的指导下，社工积极联动社区党委、社区社会组织、社区志愿者、慈善商家企业等多方主体参与社区老年人关爱服务，整合人力、财力、物力、技术等资源，逐步完善社区为老服务支持网络，形成社区为老服务资源库。如，社工团队在街道范围内联动了8家企业商家、2家医院和3家社会组织提供资源支持，资源类别包括福利政策类、居家生活类、医疗卫生类、文化生活类、心理关爱类等5大方面，还有其他13小类，这成为社区老年人关爱服务开展的重要资源保障。
此外，社工团队充分认可老年人的能力和他们蕴含的资源，一直鼓励低龄活跃老人发挥自身优势，协助开展助老服务，积极推行低龄老人服务中高龄老人的社区互助养老模式。在该理念影响下，社工团队孵化培育了一支“乐邻长者志愿服务队”。随着服务的开展，该队伍已初具规模，目前有骨干成员13名，普通成员30名。在社工的带领下，“乐邻长者志愿服务队”已持续开展社区老年人关爱服务超过6年，服务社区老年人超过1800人次，成为祖庙同安家综老年人关爱服务的重要人力保障，发挥了重要的辅助作用。
在九维分类和三色管理的基础上，社工提炼出“五访跟进法”跟进不同类型的社区老年人。“五访”分别是马上访、每周访、每月访、每季访、半年访。针对“红色清单”的老年人，社工团队会保持高频的关爱跟进，如马上访或每周访；针对“黄色清单”的老年人，社工团队会安排每月至少探访一次以保持关注；针对“绿色清单”的老年人，社工团队会根据实际情况安排每季度或半年探访一次，避免过多打扰。“五访跟进法”保障了不同类型的老年人能得到适当频次的服务，社工和志愿者是主要的实施主体。
随着人口老龄化的趋势越来越显著，社区养老服务势必会成为社会公共服务中重要的一部分，而社区养老服务在追求精细化、专业化的过程中少不了社工的参与和助力。“九三二五”工作法分别从“需求评估－分类管理－资源配置－行动跟进”四个层面进行了总结，系统化地回应了在开展社区老年人服务时如何识别需求、如何科学分类、如何动态管理、如何利用资源实施跟进等常见的问题，能帮助社工快速、高效地找到最需要服务的老年人，并科学地对辖区内的老年人进行管理与跟进，实现精准化、专业化服务。“九三二五”工作法普遍适用于城市社区的老年人服务，该方法的逻辑思路对于其他特定人群服务也具有一定的借鉴意义。
来源：《中国社会工作》2023年11月下刊，转载请注明来源和作者